Hudpraktikan – topikala behandlingar, licenspreparat och praktiska färdigheter

När jag var ny underläkare på hudkliniken var jag nästan jämt trött. Allt var nytt. Obskyra diagnoser flög över mitt huvud på behandlingskonferenserna, huvudet fylldes av efflorescenser, nedtrappningsscheman och inte minst dermatoskopi som var en helt ny värld. Det var en sak med omfånget av alla administrativa rutiner men svårare ändå var kliniken när mottagningen gick i 180 knyck. Bakjouren sa: ta en stans, komplettera med IF, glöm inte den indirekta, glöm inte remissen, sätt in ocklusionsbehandling, fjälla av innan, skriv en ljusordination, ser du rosetterna i dermatoskopet, kolla in vilka gångar och där ett deltasign, saken är biff, krya basaliomet, nej inte på underbenet, glöm för sjutton inte att ta foto på ALLT.

Några år senare när jag kommit en bit på min ST kom en kollega till mig en dag och frågade om jag inte skulle kunna uppdatera ATL-boken. Jag visste inte vad ATL-boken var och anade att här fanns en relevant kunskapslucka. Visst hade jag ett vagt hum om APL, men jag hade nog egentligen inte skrivit ut mer än några få från klinikens gemensamma ordinationsmallar.

En tid senare: En härlig, duktig kollega med klinik ut i fingerspetsarna skulle gå i pension. Bästa dr Niklasson, vi önskade henne all lycka till. Och vi sörjde kompetensförlusten.

Så. Den nya dermatovenereologiska världen, det vaga hummet om APL-beredningar, kollegor som går i pension och tar med sig oerhörd kunskap. Hur guidar vi nya stjärnor på klinikerna? Hur tar vi vara på vår gemensamma kunskapsbank? Tänk dig den där slitna anteckningsboken som vissa av oss burit runt i fickan, där vi plitade ner kunskap som den seniora läkaren för dagen strösslade runt sig. Den boken, fast strukturerad, aktuell och lättillgänglig. Det var idén till hudpraktikan.

Jag började med att fråga kollegorna på kliniken i en enkel webenkät om de trodde de skulle ha användning för en sådan hudpraktika. Det trodde de. Projektet fick godkänt och planer smiddes. Jag skickade ut en större enkät till kollegorna på klinken, men också till privatpraktiserande dermatovenereologer. Jag ställde frågor kring vilka ämnen som skulle kunna ingå, vilket format man trodde skulle vara bäst, och jag bad om tre saker som man själv snappat upp på vägen.

En kontakt med APL upprättades och jag fick höra att ATL-boken var nedlagd sedan länge. I stället lärde jag mig om deras databas AIDA, om extempore, lagerberedningar och rikslicenser. Relevanta APL-preparat sammanställdes med ATL-boken som utgångspunkt, några preparat har försvunnit och andra har tillkommit. Jag fick svar på enkäten och sammanställde dessa. Kollegor som varit med länge i yrket kontaktades. I mitt postfack låg små lappar, jag fick korta mail, långa mail, glada tillrop från kollegor i korridoren. Förutom kollegorna och APL vände jag mig till PubMed, UpToDate, Internetmedicin, Janusinfo och Folkhälsomyndigheten för kunskapsinhämtning.

Jag drömde stort om en hemsida eller app där jag ville ha med allt, allt, allt. Jag fick samla mig, prioritera och sålla bort för att hinna med inom ramen för detta arbete. De flesta i enkäten hade önskat sig ett sökbart dokument. Jag satte mig ned och började skriva.

Hudpraktikan, som arbetet resulterade i, består av en inledande del och därefter sex kapitel. Jag har valt att sortera efter önskad effekt snarare än specifik diagnos eftersom det är så vår kliniska vardag ofta ser ut. I slutet av varje stycke kommer dermatologens tips och råd. Efter en inledande del övergripande om huden följer topikala beredningar, generella aspekter på dessa, ex hur mycket kräm som behöver skrivas ut efter kroppslokal och tid. Sedan kommer mjukgörande, avfjällande, klådstillande, antiseptiska och blodstillande medel. Topikal antiinflammatorisk behandling med steroider och calcineurinhämmare har fått ett eget kapitel. Därefter systembehandlingar, dispens- och licenspreparat och systemiska APL-preparat. Ett kort kapitel om specifika diagnoser som kräver speciell handledning följs av den praktiska delen med utredning och destruktiv behandling. Allra sist en bonus som inte passade in i något av kapitlen men var för kliniskt relevant för att inte ha med.

Detta arbete har än så länge funnits som ett dokument på intranätet på kliniken och alltså endast varit läsbart som inloggad på Sahlgrenska universitetssjukhusets datorer. Jag har med glädje förstått att fler gärna skulle ta del av arbetet. Vi har nu fått till en lösning där praktikan ska finnas tillgänglig på SSDVs hemsida, under fliken dermatologi. Sannolikt fungerar detta när denna tidning går ut i tryck.

Om du som läser har några ess i rockärmen i dermatologins tecken och kan tänka dig att dela med dig, får du gärna höra av dig till mig. Högt eller lågt spelar ingen roll, alla tips mottages med öppna armar.

Jag är mycket glad och stolt över att få motta SSDVs pris för bästa kvalitetsarbete, stort tack SSDV! Tack också till min handledare Frida Appelqvist och inte minst till alla kollegor som så generöst bidragit till innehållet i hudpraktikan.

Maja Modin
Specialist i dermatovenereologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
maja.modin@vgregion.se

Karvon –möjlig kandidat för den svenska basserien?

Kontaktallergi för doftämnen är vanligt i en generell dermatitpopulation. En grupp av doftämnen är de cykliska terpenerna till vilken ämnet karvon tillhör. Karvon är den huvudsakliga komponenten i spearmint och på grund av sin mintarom är den en smaktillsats i flera produkter, exempelvis i tandkräm, tuggummi, livsmedel, drycker och snus. Karvon är ett förhållandevis svagt allergen men den intermittenta exponeringen kan vara betydande. Trots detta är studier som undersöker kontaktallergi mot karvon i konsekutivt lapptetstade dermatitpopulationer få.

Huvudsyftet med studien som utfördes på Yrkes-och miljödermatologiska avdelningen i Malmö var att analysera frekvensen och relevansen av positiva lapptestreaktioner för  karvon i en dermatitpopulation för att undersöka vikten av att testa med allergenet. Det sekundära syftet var att karakterisera gruppen med kontaktallergi mot karvon.

En retrospektiv analys gjordes på remitterade dermatitpatienter konsekutivt testade med karvon från januari 2017 till december 2021 där data inhämtades från avdelningens lapptestdatabas.

Totalt testades 3554 patienter med karvon där 23 (0,79%)  hade en kontaktallergi. Prevalensen är storlekmässigt i paritet med tidigare liknande studier. Hälften av dessa pateinter hade en kliniskt relevant allergi. Majoriteten av patienterna sensibiliserade mot karvon hade ingen samtidig doft- eller smakämnesallergi mot allergen i den svenska basserien. Bland de som inte hade någon samtidig doft-eller smakämnesallergi hade 44% (8 av 18) en kliniskt relevant allergi.

I vår studie hade patienterna med karvonallergi en högre medelålder och var i större

utsträckning kvinnor. Resultaten visar också att patienter med positiv reaktion för karvon oftare har symtom intraoralt eller på läppar vilket pekar på att sensibiliseringen sker via munnen. En association mellan karvon- och guldallergi återfanns där oral exponering skulle kunna vara den gemensamma faktorn.

Sammanfattningsvis är karvon en vanlig smakkomponent i flera olika produkter som vi utsätts för dagligen vilket kan återspegla den betydande andelen relevanta allergier som återfinns i denna studie. Våra resultat tyder på att de doft-/smakrelaterade allergenerna i den svenska basserien inte är några bra markörer för kontaktallergi mot karvon. Resultaten indikerar att man möjligen bör överväga att inkludera karvon i den svenska basserien.

Studieresultatet har presenterats som poster på  ESCD (European Society of Contact Dermatitis) Congress, 8-10 juni 2022, Amsterdam. Artikeln är publicerad i tidskriften Contact Dermatitis med titeln: The use of carvone in consecutive patch testing.

Jag vill passa på att rikta ett stort tack till SSDV för den fina utmärkelsen samt till min handledare Nils Hamnerius och medförfattarna Liv Kroona och Cecilia Svedman.

FIGURE 1 Trend of positive reactions to carvone. The color of the bars corresponds to the strength of positive reactions to carvone.

Muir-Torre Phenotype in Lynch Syndrome: A case series

Muir-Torre syndrom (MTS), en fenotypisk variant av Lynch syndrom, är ett autosomalt dominant nedärvt syndrom, som utöver Lynch-relaterade interna maligniteter också predisponerar för sebaceösa neoplasier och keratoakantom. MTS-fenotypen har rapporterats förekomma hos strax under 10 % av dem med Lynch syndrom. Med hänsyn till ofullständig kännedom om syndromet och det ofta sparsamma uttrycket i huden, har vi hypotetiserat, baserat på samlad klinisk erfarenhet hos intresserade kollegor från hudkliniken, klinisk genetik och gastromedicin, att många MTS-patienter förblivit odiagnostiserade varför MTS-fenotypen skulle kunna vara vanligare än tidigare rapporterat.

Vid årsskiftet 2019/2020 påbörjade vi en genomgång av Karolinskas kohort av 468 patienter med Lynch syndrom och denna fortgår i skrivande stund. I syfte att belysa värdet av en noggrann hudgenomgång, anamnestagning och kunskap om MTS och de sebaceösa neoplasiernas dermatoskopiska morfologi har vi författat en case series som beskriver 5 patienter, diagnostiserade med MTS på hudkliniken NKS mellan åren 2013-2021. I studien presenteras en patient där MTS diagnostiserades redan innan utveckling av intern malignitet och 3 kända patienter med Lynch syndrom där MTS-fenotypen kunde fastställas efter det att man vid fullständig hudundersökning kunde identifiera multipla sebaceösa adenom. Hos ytterligare en patient med kolorektalcancer som var under genetisk utredning kunde undersökningsfynd av multipla sebaceösa adenom och ett tidigare keratoakantom stärka misstanken. En förnyad genomsekvensering utfördes och kunde påvisa en patogen MLH1-mutation som inte tidigare har beskrivits.

En noggrann hudläkarbedömning kan alltså ha en avgörande roll i både tidig diagnos av MTS men också i pågående genetiska utredningar av patienter där syndromet övervägts men inte kunnat fastställas.

Niki Radros
Specialistläkare dermatovenereologi, Mottagningen för hudtumörer, Nya Karolinska sjukhuset, Solna.

Utvecklad arbetsfördelning – workshiftning

Utvecklad arbetsfördelning – workshifting är ett sätt att omfördela arbetsuppgifter som en intern kompetensförsörjning och förbättringsåtgärd, för att uppnå god vård till våra patienter och samtidigt säkerställa att befintlig kompetens och resurser används på bästa sätt.Utvecklad arbetsfördelning – workshifting är ett sätt att omfördela arbetsuppgifter som en intern kompetensförsörjning och förbättringsåtgärd, för att uppnå god vård till våra patienter och samtidigt säkerställa att befintlig kompetens och resurser används på bästa sätt.

Det senaste årtiondet hade kostnadsutvecklingen i Halland varit högre än i andra regioner. Kostnadsökningen, främst inom hälso- och sjukvården, var större än ökningen av skatteintäkterna och utmaningen låg i att nå målen för hälso- och sjukvården och samtidigt ha en ekonomi i balans. Potentialen att förbättra effektiviteten var dock stor, fram-för allt vad gäller organisation och arbetssätt som stödjer patientens väg genom vården. Regionstyrelsen gav regiondirektören i uppdrag att arbeta fram en åtgärdsplan för att komma till rätta med Region Hallands kostnadsutveckling. Arbetet inleddes med en nulägesanalys där förbättringsområden identifierades. Därefter hade ett tjugotal pilotverksamheter testat nya arbetssätt, som sedan breddinfördes i hela Region Halland. Efter att en längre tid ha kritiskt granskat den egna verksamheten startades under våren 2017 på Hudmottagningen, Hallands sjukhus Halmstad, projektet ”Utvecklad arbetsfördelning”. Allt i syfte att förbättra den egna verksamheten och se till att det blir mer tid och kvalitet för patienterna. Detta genom att rätt kompetens är på rätt plats, att alla personalkategorier arbetar på toppen av sin kompetens, att få till ett stärkt teamarbete, mer effektiva arbetssätt för bättre patientflöden, jobba för en mer stimulerande arbetsmiljö och minskad sjukfrånvaro.

Alla medarbetare på kliniken involverades, sekreterare, undersköterskor, sjuksköterskor, ST-läkare, specialistläkare och närmaste chef. Alla personalkategorier fick i egen grupp gå igenom allt de gör en vanlig arbetsdag, reflektera över om det verkligen är deras arbetsuppgift, behöver uppgiften överhuvudtaget fortsätta göras eller kan vi helt sluta med den, om inte kan den flyttas till annan personal-kategori och i så fall vilken. I läkargruppen gick vi även steget vidare där vi under två veckors tid gjorde tidsstudiemätningar av flertalet gemensamt utvalda arbetsmoment som vi gjorde fastän de egentligen inte ingår i vår arbetsbeskrivning, detta för att bättre åskådliggöra att man genom workshifting kan frigöra läkartider. Implementeringen av de nya rutinerna och arbetssätten gick enkelt och smidigt till i och med att förändringarna gjordes utifrån alla personalkategoriers egna kunskaper, förslag och behov vilket ökade allas delaktighet i förbättringsarbetet.och smidigt till i och med att förändringarna gjordes utifrån alla personalkategoriers egna kunskaper, förslag och behov vilket ökade allas delaktighet i förbättringsarbetet.

Vi kunde efter en tid dra slutsatserna att:

• Många arbetsuppgifter kunde göras av andra än läkare
• Många arbetsuppgifter kunde göras av andra än läkare
• Omfördelningen av arbetsuppgifterna ökade inte någon personalkategoris arbetsbelastning
• Mottagningarna effektiviserades
• Fler patienter erbjöds vård samtidigt som kvaliteten bibehölls

Sanja Gavric
Specialistläkare, Tudorklinikens hudmottagning, Halmstad
Övergripande ST-studierektor, Hallands sjukhus Halmstad, FoU Halland

Dermatoskopi i primärvården

Dermatoskopi är en välbeprövad och utforskad undersökningsteknik och är idag en självklarhet för dermatovenereologer runt om i världen, precis som användande av stetoskop är för allmänläkare. Grundläggande dermatoskopikunskaper bör dock vara en självklarhet för samtliga läkare och tillsammans bör vi sträva efter denna kompetenshöjning inom yrket. Tidig diagnostik av hudcancer är av högsta vikt för att garantera bot. Därför finns ett starkt behov av att, i synnerhet, läkare verksamma inom primärvården har tillräckliga kunskaper inom dermatoskopi, eftersom en diagnostisk osäkerhet leder till stora vårdkostnader, belastningar på sjukvården och onödigt lidande för patienten.

Syftet med detta kvalitetsarbete var att kartlägga situationen kring utrustning och kunskaper inom dermatoskopi hos läkare verksamma inom primärvården i Halmstad. Detta för att identifiera de utmaningar som finns och tillsammans verka för att öka kunskapsnivån inom Region Halland. Inte minst med hänsyn till att studier talar för att incidensökningen av malignt melanom är dubbelt så hög i syd- och västregionen jämfört med Sveriges övriga regioner.

Jag initierade mitt kvalitetsarbete 2018, på Hudmottagningen, Hallands sjukhus Halmstad, genom att utforma en enkät. Frågorna var av bred karaktär, innehållande både objektiva som subjektiva frågor gällande exempelvis tillgång till dermatoskop, dermatoskopikunskaper, genomgångna dermatoskopikurser, personliga intresset för dermatoskopi och utbildning/fortbildning inom området.

Enkäten skickades ut till samtliga vårdcentraler i Halmstad, såväl de offentliga klinikerna som de som drivs i privat regi med avtal med Region Halland.

Svarsfrekvensen var mycket hög, 85% av vårdcentralerna besvarade enkäten. Totalt svarade 59 läkare, varav 34 specialister och 25 underläkare.

Nedan och på andra sidan följer diagram med ett urval av svaren:

Resultaten sammanställdes, analyserades och låg senare till grund när diverse insatser gjordes med syftet att öka kunskapsnivån hos läkare verksamma inom Region Halland.

Kvalitetsarbetet har på sikt bland annat bidragit till att:

• samtliga vårdcentaler inom Region Halland har införskaffat dermatoskop
• dermatoskopiutbildningar erbjuds och anordnas regelbundet för läkare verksamma inom Region Halland (såväl AT-läkare som ST-läkare och specialister i allmänmedicin)
• läkare från andra kliniker tas emot på hudmottagningarna för auskultation och randning
• så gott som samtliga vårdcentraler inom Region Halland har anslutit sig till bildprogram
• teledermatologi och teledermatoskopi har implementerats i Region Halland

Tanja Gavric
ST-läkare Tudorklinikens hudmottagning, Halmstad

Cardiorespiratory fitness in late adolescence and long-term risk of psoriasis and psoriatic arthritis among Swedish men

Det har under de senaste åren blivit allt tydligare att det finns starka kopplingar mellan psoriasis, övervikt, metabola syndromet och hjärt-kärlsjukdom. Något som också leder till en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom är låga konditionsnivåer, vilket även ökar den generella mortalitetsrisken. Samtidigt finns det indikationer på att psoriasispatienter har lägre konditionsnivåer jämfört med en referensbefolkning. 

Det har under de senaste åren blivit allt tydligare att det finns starka kopplingar mellan psoriasis, övervikt, metabola syndromet och hjärt-kärlsjukdom. Något som också leder till en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom är låga konditionsnivåer, vilket även ökar den generella mortalitetsrisken. Samtidigt finns det indikationer på att psoriasispatienter har lägre konditionsnivåer jämfört med en referensbefolkning. Med detta som bakgrund, undersökte vi i en prospektiv registerstudie om risken för nyinsjuknande i psoriasis och psoriasisartrit påverkas av konditionsnivåer som uppmättes i samband med mönstring vid 18 års ålder.

Genom mönstringsdata från svenska värn-pliktsregistret fick vi tillgång till uppgifter om konditionsnivåer, baserade på resultat av cykeltest, bland män som mönstrade mel-lan år 1968 och 2005. Konditionsnivåerna vid mönstring delades upp i 3 nivåer; låg, medel och hög. Data från mönstringsregistret samkördes, med hjälp av individernas per-sonnummer, med data från Patientregistret, varifrån diagnoskoderna för psoriasis och psoriasisartrit erhölls. Samkörning gjordes också mot Dödsorsaksregistret för att erhålla infor-mation om dödsfall samt med LISA-registret (Longitudinell integrationsdatabas för sjuk-försäkrings- och arbetsmarknadsstudier) för information om utbildningsnivå och emigration. Männen följdes i upp emot 46 år, som längst till den 31 december 2016, avseende nyinsjuknande i psoriasis och psoriasisartrit.tion. Männen följdes i upp emot 46 år, som längst till den 31 december 2016, avseende nyinsjuknande i psoriasis och psoriasisartrit.

Under uppföljningstiden noterades 20,679 fall av nydebuterad psoriasis och 6,133 fall av nydebuterad psoriasisartrit bland 1,228,565 mönstrande män. Risken att insjunkna i psoriasis, respektive psoriasisartrit, under upp-följningstiden var klart förhöjd bland de män som tillhörde den lägsta konditionskategorin. När vi jämförde risken att insjukna i psoriasis bland män i lägsta konditionskategorin med män i högsta konditionskategorin, var risken att drabbas 35% högre under uppföljningstiden bland de män som tillhörde den lägsta konditionskategorin. Motsvarande jämförelse för psoriasisartrit visade att män som tillhörde den lägsta konditionsgruppen hade en 44% ökad risk att drabbas av psoriasisartrit under uppföljningstiden.

Vi kunde i analysen korrigera för viktiga riskfaktorer för psoriasis och psoriasisartrit, däribland fetma. Data avseende rökning, som också är kopplat till psoriasis, saknades dock. Resultaten bedöms vara robusta baserat på den ansenliga storleken på den undersökta gruppen, att data erhölls från tillförlitliga re-gister och att konditionsmätningarna skedde på ett standardiserat sätt. Med tanke på den epidemiologiska karaktären på studien, kan ett orsakssamband inte fastställas, men risken för psoriasis och psoriasisartrit ökade utifrån konditionskategori enligt ett dos-respons-mönster, vilket talar för ett äkta samband.psoriasis och psoriasisartrit ökade utifrån kon-ditionskategori enligt ett dos-respons-mönster, vilket talar för ett äkta samband.

Resultaten från denna studie pekar på att låga konditionsnivåer tidigt i livet är korrelerat till en ökad risk att drabbas av psoriasis och psoriasisartrit bland män. Studien belyser vikten av att utvärdera konditionsnivåer tidigt i livet för att identifiera individer som löper ökad risk för negativa hälsoutfall senare i livet – inte minst med tanke på att såväl psoriasis som låga konditionsnivåer är kopp-lat till hjärt-kärlsjukdom.

Jag vill rikta ett stort tack till SSDV för ST-priset i kategorin bästa vetenskapliga arbete och även tacka mina handledare och medförfattare.

Marta Laskowski
ST-läkare, Hud- och könssjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

CDKN2A-genetisk testning i melanombenägna familjer i Sverige under åren 2015–2020

Hudcancer är den snabbast ökande cancerfor-men i Sverige där incidensen av hudmelanom ökar med drygt 5% årligen. I Sverige diagnostiseras årligen över 4000 fall av hudmelanom. Ärftlighet för hudmelanom förekommer hos ca 5% av dessa. Följaktligen diagnostiseras uppskattningsvis cirka 200 nya hudmelanom-fall varje år inom melanomfamiljer.

Hudcancer är den snabbast ökande cancerformen i Sverige där incidensen av hudmelanom ökar med drygt 5% årligen. I Sverige diagnostiseras årligen över 4000 fall av hudmelanom. Ärftlighet för hudmelanom förekommer hos ca 5% av dessa. Följaktligen diagnostiseras uppskattningsvis cirka 200 nya hudmelanom-fall varje år inom melanomfamiljer.

SweFaM-gruppen genomförde en utvärdering av CDKN2A-testningen i Sverige under åren 2015–2020, vilken inkluderade 403 familjer.

Specifikt undersöktes frekvensen av CDKN2A-mutation beroende av antal melanom, yngsta insjuknandeålder i familjen samt förekomst av bukspottkörtelcancer. Målsättningen var även att denna genomgång skulle vara en grund för att se över de nationella riktlinjerna för CDKN2A-testning. Nedan sammanställs de redovisade resultaten och argument för ändring i rutiner kring CDKN2A-testning.

Familjer med två melanomdiagnoser: Sammanställningen visade att i familjer med enbart två diagnoser av melanom (det första diagnostiserat före 55 års ålder) hos förstagradssläktingar och ingen bukspottkörtelcancer (”rena” melanomfamiljer), var mutationsfrekvensen 1 av 113 (0,9%). Den enda dylika mutationsbärande familjen hade två exceptionellt unga fall (båda före 30 års ålder). Slutsatsen av denna genomgång var att ”rena” melanomfamiljer med enbart två melanomdiagnoser, ej regelmässigt ska testas för CDKN2A, om det inte finns andra faktorer som mycket ungt insjuknande.

Sporadiska multipla primära melanom: Hos individer med multipla sporadiska (icke-familjära) primära melanom identifierades ingen med CDKN2A-mutation (0 av 30 testade). I en tidigare svensk studie som inkluderade 131 sporadiska multipla primära melanom förekom ett fall (0,8%) med en mutation, vilken inte var den vanliga svenska founder-mutationen. Individer med multipla sporadiska primära melanom (utan anamnes på melanom eller bukspottkörtelcancer i släkten) bedöms således inte behöva genomgå CDKN2A-testning, då sannolikheten för mutation bedöms som mycket låg.cancer i släkten) bedöms således inte behöva genomgå CDKN2A-testning, då sannolikheten för mutation bedöms som mycket låg.

Insjuknandeålder: Tidigare har det inte varit något ålderskriterium gällande melanominsjuknandet om det varit minst tre melanomdiagnoser hos minst två familjemedlemmar. I genomgånget material var det 193 dylika ”rena” melanomfamiljer (utan bukspottkörtelcancer) med minst tre melanom. Av dessa var det 30 som hade sitt första melanominsjuknande vid 55 års ålder eller senare och 163 före 55 års ålder. I familjerna med äldre insjuknande var det ingen (0,0%) med mutation medan det i familjerna med yngre insjuknande var tio (6,1%) som hade CDKN2A-mutation. Utifrån detta bedöms det att ”rena” melanomfamiljer där ingen fått melanom före 55 års ålder, i regel inte ska behöva CDKN2A-testas.

Familjer med enbart bukspottkörtelcancer: I genomgånget material fanns det fem familjer som hade CDKN2A-testats för att de hade minst tre fall av bukspottkörtelcancer men utan någon melanomdiagnos. Ingen av dessa hade CDKN2A-mutation. Slutsatsen är att familjer som har multipla fall av bukspottkörtelcancer (men ej melanom) ska ej primärt testas för enbart CDKN2A, utan istället utredas för familjär bukspott-körtelcancer.familjer som hade CDKN2A-testats för att de hade minst tre fall av bukspottkörtelcancer men utan någon melanomdiagnos. Ingen av dessa hade CDKN2A-mutation. Slutsatsen är att familjer som har multipla fall av bukspottkörtelcancer (men ej melanom) ska ej primärt testas för enbart CDKN2A, utan istället utredas för familjär bukspottkörtelcancer.

Genomgången av CDKN2A-testningen under åren 2015–2020 har således visat att viss åtstramning avseende indikation för genetisk testning är berättigad. Riktlinjerna behöver dock beaktas i kombination med andra faktorer, som insjuknandeålder, andra cancerdiagnoser, familjens storlek, död i ung ålder och tillgänglig information om de biologiska släktingarna. Även om rutinmässig CDKN2A-testning framöver inte skulle re-kommenderas vid de flesta fall av sporadiska multipla primära melanom och heller inte i familjer med enbart två melanomdiagnoser eller där insjuknande skett senare i livet motiverar hög risk för hudcancer oförändrad rekommendation kring dermatologisk uppföljning.

Stort tack till studiens huvudhandledare Hildur Helgadottir samt projektets medarbetare Teo Helkkula, Frida Appelqvist, Gustav Silander, Åke Borg, Jenny Pettersson, Jan Lapins, Kari Nielsen och Veronica Höiom.

Maria Pissa
ST-läkare, Hudkliniken Ryhov, Region Jönköpings län

Risk of recurrence after radiotherapy of Lentigo Maligna. 10 years experience

Lentigo maligna (LM) och Lentigo maligna melanom (LMM) är de vanligaste melanocytära maligniteterna i huvud- och halsområdet. Kirurgisk behandling med excision är förstahandsval men kan ibland vara utmanande på grund av förändringarnas storlek och lokalisation. Det finns därför ett behov av andra behandlingsalternativ. På Hudkliniken vid Centralsjukhuset i Karlstad har Buckybehandling mot LM använts sedan 2009, dels som primär terapi för lesioner som inte är lämpliga för kirurgisk behandling, dels som komplement till kirurgi eller som recidivprofylax.

Syftet med detta vetenskapliga arbete var att undersöka recidivrisken efter Buckybehandling av LM hos individer som behandlats på Hudkliniken i Karlstad mellan 2009 och 2019.

Trettiofem individer som hade genomgått Buckybehandling identifierades. Journaluppgifter inhämtades avseende kön, ålder, diagnosår, lesionens storlek och lokalisation, djup längs med adnexa, behandlingsprotokoll (inklusive konstorlek/marginal), recidiv, biverkningar, andra melanomdiagnoser och dödsfall under uppföljningsperioden. Individerna hade genomgått Buckybehandling med antingen 140Gy (“lågdos”) eller 150Gy (“högdos”). Uppföljningstiden var två år eller mer i 69% av fallen.

Recidivrisken var 17 % (6/35) och det var ingen skillnad mellan de två olika behandlingsprotokollen. Variabler som var associerade med recidiv var lesionens lokalisation samt behandlingsmarginal (konstorlek). En fjärdedel (3/12) av de individer som hade LM på näsan fick recidiv vilket kanske kan förklaras av att näsan är ett område med hyperplastiska adnexstrukturer vilket kan medföra ojämn strålningseffekt. Det är också en konvex yta och det blir av den anledningen svårare att uppnå ett exakt strålfält. En fjärdedel (2/8) av de som hade fått behandling med för liten kon (dvs mindre än 10 mm marginal åt alla håll) fick recidiv vilket stödjer uppfattningen att god marginal är nödvändigt. Behandlingen tolererades väl med få biverkningar och fina kosmetiska resultat.

Resultaten i detta arbete stämmer överens med liknande studier t.ex. Hedblad et al¹, vilket tyder på att Bucky-behandling är ett effektivt alternativ för att behandla LM.

Vid förfrågan kan hela arbetet, inklusive referenslista, skickas per mejl.

Ett stort tack till mina handledare Robert Holik och Daniel Andernord!

Hanna Gezelius (fd Forsman)
Mottog SSDV:s ST-pris för bästa vetenskapliga arbete 2021
Specialistläkare, Hudkliniken, Centralsjukhuset Karlstad

1. Hedblad MA, Mallbris L. Grenz ray treatment of lentigo maligna and early lentigo maligna melanoma. J Am Acad Dermatol. 2012 Jul;67(1):60-8. doi: 10.1016/j.jaad.2011.06.029. Epub 2011 Oct 24. PMID: 22030019.

Impact of modern systemic therapies and clinical markers on treatment outcome for metastatic melanoma in a real-world setting

Nya systemiska terapier för metastaserat (inoperabelt stadium III eller stadium IV) melanom, med checkpointhämmare och målsökande behandling (MEK- och/eller BRAF-hämmare) vid BRAFv600-muterad sjukdom, har dramatiskt förbättrat den totala överlevnaden (overall survival; OS) i sjukdomen. Trots lovande resultat från kliniska studier finns dock utmaningar i den kliniska vardagen eftersom ungefär hälften av patienterna som behandlas med målsökande behandling utvecklar resistens mot läkemedlen inom ett år och 40% av patienterna som behandlas med checkpointhämmare i kombination (CTLA-4- tillsammans med PD1-hämmare) aldrig svarar på behandlingen. Det finns därför framför allt ett stort behov av prediktiva, men även prognostiska markörer, för val av terapi. Samtidigt är majoriteten av de kliniska prövningarna av dessa läkemedel genomförda på en selekterad patientgrupp med en begränsad samsjuklighet, tumörbörda och lägre ålder, som inte nödvändigtvis representerar de patienter vi ser i kliniken.

I vår studie, som publicerades i Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology (JEADV)¹, har vi därför följt alla patienter som erhållit någon av terapierna som första linjens behandling vid Onkologiska kliniken/Tema Cancer vid Karolinska Sjukhuset mellan 2010 och 2017 och studerat behandlingssvar, överlevnad och den prediktiva samt prognostiska betydelsen av olika kliniska markörer.

Totalt inkluderades 252 patienter i studien, varav 138 patienter fick checkpointhämmare och 114 patienter fick målsökande behandling. Vi fann att patienter som fick checkpointhämmare hade längre progressionsfri överlevnad (progression-free survival: PFS) än de som fick målsökande behandling (6.8 jämfört med 5.3 månader) och detsamma gällde för OS (21.5 månader jämfört med 9.6 månader).

I de multivariata analyserna var mer avancerat M-stadium och manligt kön signifikant associerade med sämre terapisvar vid behandling med checkpointhämmare. Högre M-stadium, högre LD-värden och även lägre albuminnivåer var associerade med sämre PFS och högre ålder, manligt kön, mer avancerat M-stadium, högre LD-värden och lägre albuminvärden med sämre OS. I analyserna av de patienter som fått målsökande behandling korrelerade låga albuminnivåer och manligt kön med sämre behandlingssvar, ökande LD och lägre albuminvärden med sämre PFS och ökande LD med sämre OS.

Slutsatsen vi drog var att båda terapierna var effektiva i en klinisk miljö, där patienter som fått checkpointhämmare uppvisade likvärdiga resultat som i de kliniska prövningarna^2,3 medan patienter som fått målsökande behandling svarade sämre än förväntat^4,5, vilket skulle kunna förklaras av att flera patienter behandlades med BRAF-hämmare i monoterapi i början av studieperioden innan kombinationsbehandling med BRAF- och MEK-hämmare godkändes, samt att patienter med snabbt progredierande BRAF-muterad sjukdom med eller utan symptom (dvs M1d melanom eller förhöjda LD-värden) vanligen erhåller målsökande terapi i första linjen för snabb sjukdomskontroll. Vi kunde även bekräfta avancerat M-stadium och LD som signifikanta prognostiska markörer och såg att låga albuminvärden tycks utgöra en viktig prognostisk markör.

Isabelle Krakowski, ST-läkare,
Hudkliniken NKS, KI, Stockholm

Referenser

1. Krakowski I, Bottai M, Häbel H, et al. Impact of modern systemic therapies and clinical markers on treatment outcome for metastatic melanoma in a real-world setting. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2021;35(1):105-115.
2. Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al. Five-Year Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. New England Journal of Medicine. 2019;381(16):1535-1546.
3. Hodi FS, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al. Nivolumab plus ipilimumab or nivolumab alone versus ipilimumab alone in advanced melanoma (CheckMate 067): 4-year outcomes of a multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncology. 2018;19(11):1480-1492.
4. Dummer R, Ascierto PA, Gogas HJ, et al. Overall survival in patients with BRAF-mutant melanoma receiving encorafenib plus binimetinib versus vemurafenib or encorafenib (COLUMBUS): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2018;19(10):1315-1327.
5. Long GV, Stroyakovskiy D, Gogas H, et al. Dabrafenib and trametinib versus dabrafenib and placebo for Val600 BRAF-mutant melanoma: a multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2015;386(9992):444-451.

Hudlymfom – ovanlig sjukdom men viktig diagnos

Hudlymfom har varit och är fortfarande en stor utmaning för oss dermatologer. I mitt arbete ville jag undersöka patienternas och hudläkarnas upplevelser av och synpunkter om vård av hudlymfom.  Resultaten har sammanställts och analyserats för att se mönster som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.

Patientens perspektiv

En postal anonym enkät skickades ut i mitten av mars 2017 till 88 personer som har vårdats på Hudkliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset mellan 2005-2017 med hudlymfom (framför allt mycosis fungoides och Sézarys syndrom). Svar har kommit från 52 patienter (59% svarsfrekvens).

De flesta patienterna hade haft hudlymfom mer än 10 år och 50% hade upplevt negativ påverkan på livet. Mer än hälften har träffat samma läkare den senaste 2-årsperioden och majoriteten har haft 2 besök den senaste 2-årsperioden.

Hudkliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset fick 6,02 av 7 i betyg för vården av patienter med hudlymfom, med högst betyg för förtroende, kompetens och kontinuitet.

Lägsta betyg var för: få information om hur sjukdom kan påverka vardag samt information om varningssignaler, sjukdomen i stort eller behandling men även möjlighet för känslomässigt stöd.

Den stora majoriteten (67%) av patienterma önskade mer kunskap om sin sjukdom. Det man efterfrågade mest handlade främst om planen kring vad behandlingen ska leda till, trolig sjukdomsutveckling samt själva sjukdomen.

Man önskade även bättre kontakt med kliniken, mer information och regelbundna kontroller.

Intresset för att träffa sjuksköterska mellan läkarbesöken varierade men man önskade tillgänglig personal när det behövs.

Läkarens perspektiv

 En webbenkät skickades ut i slutet av juni 2019 till 84 hudläkare både inom offentlig och privat vård i Västra Götalands Regionen. Av de tillfrågade svarade 49 läkare (58% svarsfrekvens).

De flesta träffade mellan 1 till 2 patienter med hudlymfom under 1 år och 47% tyckte inte att alla specialister borde följa patienter med hudlymfom.

Hudläkare önskade mer information om behandling, utredning och vidareutbildning. De flesta av läkarna tyckte att kontaktsjuksköterska och vårdplan skulle vara bra för dessa patienter.

Resultat

 Patienternas och läkarnas synpunkter har bidragit till en mer patientsäker och patientcentrerad vård genom att verksamheten ändrat rutiner och utvecklat nya. När en patient är delaktig ökar till exempel motivationen att följa sjukvårdens råd och rekommendationer.

Projektarbetet har lett till skriftlig patientinformation om sjukdomen och rutin för utredning, stadieindelning och behandling för läkarna. Information om specifika behandlingar som inte fanns sedan tidigare (alfa-interferon, ECP (extracorporeal fotoferes) och bexaroten har skrivits för både patienter och personal.

En vårdplan/skriftliga mål med behandlingen för patienter med hudlymfom har implementerats på hudkliniken.
Hudlymfom-sjuksköterskefunktion har etablerats med möjlighet till egna mottagningar och uppföljningar. Kontaktsjuksköterska kan bland annat ge information om sjukdomen, provsvar, läkemedelsändringar, hjälpa till med smörjning och sårvård, ge känslomässigt stöd och erbjuda kontakt vid försämring.

Sedan januari 2020 har vi börjat med multidisciplinära konferenser där hudläkare samlas 1 gång per månad och diskuterar svåra fall med hematopatolog, hematolog, kontaktsjuksköterskor och ibland även pediatrisk onkolog.

Vi har även planerat träff med utbildning för patienter men på grund av rådande situation har vi avvaktad med detta.

Sammanfattningsvis har mitt förbättringsarbete bidragit till att öka kunskapen om och därmed vårdkvaliteten för patienter med kutant lymfom genom att förbättra omhändertagandet av dessa patienter.

Karolina Wojewoda, ST-läkare,
Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Anna Skånberg, Göteborg

Medicinskt indicerad hårborttagningsmottagning, nytt arbetssätt på Södersjukhuset

Hudkliniken med Specialistcentrum sexuell hälsa på Södersjukhuset har sedan hösten 2018 regionalt uppdrag för hårborttagning. Målet var att utveckla ett strukturerat och rättvist omhändertagande av patienter med oönskad behåring då denna patientgrupp inte tidigare hade ett fungerande omhändertagande inom Region Stockholm.

Bakgrund
Sekundärbehåring innefattar androgenberoende terminalhår och dess kvalitet, täthet och lokalisation varierar mellan individer, kön och etniska grupper. Låga nivåer av androgener stimulerar omvandlingen av vellushår till terminalhår i axiller och pubisregion, vilket sker i puberteten hos både män och kvinnor. Höga nivåer av androgener stimulerar även omvandlingen av vellushår i ansikte, på bål och extremiteter. Hirsutism definieras som ökad behåring av manlig typ, och förekommer hos 5-15 % av alla kvinnor.

Ett flertal bakomliggande tillstånd kan ge ökad behåring men den vanligaste orsaken är en ärftlig normalvariant, idiopatisk hirsutism. Om utredning uteslutit medicinsk grund till ökad behåring ska patienten hänvisas till egenvård, där det i Stockholmsregionen finns ett stort utbud av privata aktörer med ett flertal olika hårborttagningsmetoder tillgängliga. Kulturella aspekter och normer påverkar upplevelsen av ökad behåring och även kvinnor som inte uppfyller kriterier för hirsutism upplever i stor utsträckning sänkt livskvalitet kopplad till sin behåring.

De två största patientgrupperna med medicinsk grund till ökad behåring är:

• transpersoner som får hårborttagning som del av den könsbekräftande vården.
• cispersoner med hormonell obalans, där majoriteten har diagnos polycystiskt ovarialsyndrom.

Uppstarten bestod av att ta fram underlag för denna nya verksamhet inom hudkliniken. Rutiner har upprättats för remissgranskning, returbrev, tidsbokning, kallelsebrev, besök, fotografering, behandling samt inköp av den utrustning som krävts. Utbildning har skett för samtliga läkare och implementering hur bedömning och omhändertagande ska gå till. Särskilda ronder har arrangerats med läkare och hudterapeuter för att med hjälp av fotografier uppnå en så samstämmig bedömning som möjligt. Patienter som önskat en second opinion har fått detta i samband med dessa ronder.

Landstingsfinansierad hårborttagning erbjuds när diagnos föreligger samt minst 3 poäng per område på skalan Ferriman Gallwey, vilket motsvarar en gles manlig skäggväxt. Behandling erbjuds för ansiktsbehåring och sker med diodlaser och vid behov nålepilering. För transpersoner kan andra kroppslokaler bli aktuella i enlighet med Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd ”God vård av vuxna med könsdysfori”. Behandlingen upprepas med en till flera månaders mellanrum, eftersom endast hårstrån i anagen fas påverkas. Målet är en permanent hårreducering och patienten är medicinskt färdigbehandlad när behåringen minskat med 75 % i ansikte eller 70 % om övriga lokaler behandlats. Rådgivning sker avseende konventionella hårborttagningsmetoder och i lämpliga fall erbjuds Vaniqa kräm. Hudterapeuterna är flerspråkiga och skriftlig information finns tillgänglig på flera språk. Som del av den könsbekräftande vården koordineras behandlingen och samarbete sker med ANOVA, endokrinologer och plastikkirurger.

Samarbetet har inkluderat läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukhusfotografer, sekreterare och inte minst hudterapeuter, en helt ny yrkeskategori på hudkliniken. Mottagningsbyggandet har letts av verksamhetschef Lena Hagströmer, i nära samarbete med undertecknad, hudterapeuterna Hanadi Haddad och Yalda Rostami.

Patienter med oönskad behåring, som hösten 2018 saknade planerat omhändertagande inom Region Stockholm, har nu ett strukturerat och effektivt omhändertagande på hudkliniken på Södersjukhuset.

Risk Factors for Penile Intraepithelial Neoplasia: A Population-based Register Study in Sweden, 2000–2012

Sinja KRISTIANSEN, Бke SVENSSON, Linda DREVIN, Ola FORSLUND, Christian TORBRAND and Carina BJARTLING
Jag heter Sinja Kristiansen och är ST-läkare vid Hudmottagningen, Skånes Universitetssjukhus Malmö. Då jag både är intresserad av tumörer och STI samt är engagerad i den nationella styrgruppen för peniscancer, föll det sig naturligt att mitt vetenskapliga arbete under ST skulle handla om ytlig peniscancer, eller penil intraepitelial neoplasi (PeIN). Vi har i Sverige sedan år 2000 ett nationellt peniscancerregister där alla fall av ytlig och invasiv peniscancer registreras. År 2013 länkades peniscancerregistret till fem av Socialstyrelsens register; cancerregistret, slutenvårdsregistret, öppenvårdsregistret, dödsorsaksregistret och läkemedelsregistret samt till registret över totalbefolkningen och registret över arbetsmarknadsstatistik hos Statistiska Centralbyrån. Det resulterade i en stor databas kallad Penile Cancer Data Base Sweden (PenCBaSe). Från PenCBaSe har data hämtats till vår studie: Risk factors for Penile intraepithelial neoplasia: a populationbased register study in Sweden, 2000-2012, som är publicerad i Acta Dermatovenereologica (1). Vi undersöker riskfaktorer för ytlig peniscancer hos 580 fall av ytlig peniscancer och 3436 åldersmatchade kontroller. Ökad risk för ytlig peniscancer sågs hos dem med inflammatorisk hudsjukdom så som lichen sclerosus och lichen planus, förhudssjukdomar, där den vanligast förekommande var fimosis, balanit och genitala vårtor (se tabell nedan). Även att tidigare ha genomgått ett kirurgiskt ingrepp på penis, att stå på immunosuppressiv behandling samt att vara organtransplanterad gav ökad risk för PeIN. Studien visar att det är viktigt att behandla inflammatoriska hudsjukdomar och vaccinera pojkar mot HPV för att förebygga utvecklingen av ytlig peniscancer.

Atopic dermatitis, academic attainment, cognitive function and stress resilience

Smirnova J, von Kobyletzki LB, Lindberg M, Svensson Å, Langan SM, Montgomery S

Atopic dermatitis (AD) is a pruritic and usually visible skin condition that might adversely affect academic performance, possibly including through a negative influence of stress resilience. We examined the associations of AD in adolescents with stress resilience, cognitive function, and highest level of education using data from national cohort of potential military conscripts in Sweden, using linear regression and multinomial regression. In total 234 715 men were included and 1 673 (0,7%) had an AD diagnosis at ages 17-20 years during assessment for military conscription between 1969 and 1976. AD was associated with a greater risk of low stress resilience even after adjustment for potential confounding factors (relative risk 1.60; 95% confidence interval 1.38 to 1.86). Despite this, we found a positive association between AD and higher cognitive function (b coefficient 0.15; 0.05 to 0.24) and higher educational level (relative risk 1.29; 1.13 to 1.47) but adjustment for socioeconomic factors attenuated this association and eliminated statistical significance. AD was not associated with lower cognitive function or poorer academic attainment in potential military recruits among males in Sweden. The potential effects of the lower stress resilience associated with AD on later health outcomes need to be further explored.

Ett stort tack till mina handledare Laura von Kobyletzki, Scott Montgomery, Magnus Lindberg och Åke Svensson samt medförfattare Sinéad Langan.

Frida Björnro, Danderyds sjukhus

Dermatitis and occupational (meth)acrylate contact allergy in nail technicians—A 10-year study

Introduction
Acrylates and (meth)acrylates, are present in various coatings, plastics, dental prostheses, glass substitutes, and acrylic nails. The (meth)acrylic monomers are potential sensitizers, and can cause occupational and non-occupational dermatitis. Occupational disease is found among printers, dental personnel, fibreglass workers, and nail technicians. The aim of this study was to describe nail technicians investigated for dermatitis, including whether they were contact allergic to (meth)acrylates.

Material and methods
Data on all nail technicians in the department’s test database between January 1, 2007 and December 31, 2016 were retrieved. Information on sex, age, atopic dermatitis, years in the profession, localization and duration of dermatitis and patch test results was analysed. Patients were tested with the Swedish baseline series, acrylate series, and a number of patients were also tested with their own workplace materials.

Results
Contact allergy to one or more (meth)acrylates was found in 57% (16/28) of patients; all allergies were classified as occupational and clinically relevant. Eczema confined to the fingers only was more frequent in (meth)acrylate contact allergic patients (p 0.004), while there was no difference with regard to eczema engaging the hand(s). A history of atopic dermatitis was more common in those without (meth)acrylate contact allergy (59% vs 13%; p 0.02).

Conclusion
Our study shows that contact allergy to (meth)acrylates is common in nail technicians, but that it is not the sole cause of dermatitis in this profession. Most contact-allergic patients presented with signs and symptoms within the first year, highlighting the sensitizing potency of (meth)acrylates. This emphasizes that stricter regulations, adequate education and preventive measures should be implemented.

Signifikanta skillnader i hudens bakteriella mikrobiom efter behandling med smalbandsUVB hos patienter med kronisk plackpsoriasis

Psoriasis är en kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar 2-3% av den skandinaviska befolkningen. Orsaken till psoriasis är inte helt känd med tros bero på en kombination av genetisk sårbarhet och utlösande omgivningsfaktorer. Det har länge varit känt att olika mikroorganismer på huden både kan utlösa och försämra en psoriasis och det finns en teori att den inflammatoriska process som är grunden i sjukdomen initieras av att immunförsvarets tolerans för specifika mikroorganismer i huden, munhålan och tarmen bryts ner. Ett mikrobiom är en genetisk katalog av alla mikroorganismer inom en definierad miljö. Syftet med studien var att undersöka det bakteriella mikrobiomet i lesionär och icke-lesionär hud före och efter ljusbehandling hos personer med psoriasis.

26 personer med kronisk plackpsoriasis med indikation för ljusbehandling inkluderades i studien. Mikrobiomprov togs från lesionär hud och icke-lesionär hud inför uppstart av behandlingen samt från samma områden efter avslutad behandling. Illumina Miseq användes till sekvensering av 16S rRNA. SmalbandsUVB (TL01) gavs i snitt 2,3 gånger/vecka och behandlingsperioden var i snitt 10,4 veckor. Vi såg en korrelation mellan alfadiversitet och PASI före ljusbehandling, där svårare psoriasis korrelerade till lägre diversitet. Vi såg också skillnader utifrån behandlingseffekt. Personer med god effekt av ljusbehandlingen hade i lesionär hud lägre nivåer av bakteriegenusen Staphylococcus, Finegoldia, Anaerococcus, Peptoniphilus, Gardnerella, Prevotella och Clostridium efter behandling. Flera av dessa bakterier har i andra studier visats ha samband med andra systeminflammatoriska sjukdomar (1-3). Vi såg också att Pseudomonas minskar i både lesionär och icke-lesionär hud hos personer som svarar på ljusbehandling. Detta är intressant då vitamin D3, som har visats ha en positiv effekt på inflammatorisk tarmsjukdom, har visat minska nivåer av Pseudomonas i tarmen (4). Författarna drog slutsatsen att vitamin D3 leder till en minskad inflammatorisk miljö som minskar konkurrensfördelen med opportunistiska patogener såsom Pseudomonas, vilket minskar deras förekomst. Detta kan också stämma för vår studie, där vi inte såg någon skillnad i Pseudomonas hos de som inte svarade på ljusbehandling.

Våra resultat tyder på att förändringar i hudens mikrobiom efter ljusbehandling kan vara kopplade till behandlingen och behandlingsresultatet.

Ett stort tack till mina handledare Oliver Seifert och Jan Söderman samt medförfattare Albert Duvetorp och Olaf Dienus!

Assarsson M, Duvetorp A, Dienus O, Soderman J, Seifert O. Significant Changes in the Skin Microbiome in Patients with Chronic Plaque Psoriasis after Treatment with Narrowband Ultraviolet B. Acta dermato-venereologica. 2017.

Referenser:

1. Scher JU, Sczesnak A, Longman RS, Segata N, Ubeda C, Bielski C, et al. Expansion of intestinal Prevotella copri correlates with enhanced susceptibility to arthritis. Elife. 2013;2:e01202.
2. Frick IM, Nordin SL, Baumgarten M, Morgelin M, Sorensen OE, Olin AI, et al. Constitutive and inflammation-dependent antimicrobial peptides produced by epithelium are differentially processed and inactivated by the commensal Finegoldia magna and the pathogen Streptococcus pyogenes. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 2011;187(8):4300-9.
3. Kolho KL, Korpela K, Jaakkola T, Pichai MV, Zoetendal EG, Salonen A, et al. Fecal Microbiota in Pediatric Inflammatory Bowel Disease and Its Relation to Inflammation. The American journal of gastroenterology. 2015;110(6):921-30.
4. Bashir M, Prietl B, Tauschmann M, Mautner SI, Kump PK, Treiber G, et al. Effects of high doses of vitamin D3 on mucosa-associated gut microbiome vary between regions of the human gastrointestinal tract. Eur J Nutr. 2016;55(4):1479-89.

Tinea Capitis hos barn och ungdomar. Hur tillförlitliga är odlingsresultaten från svampplattor på hudkliniken i Gävle?

Tinea capitis drabbar oftast barn och ungdomar. I Sverige drabbas framförallt barn och ungdomar från familjer med härkomst från olika Afrikanska länder. På senare år har tinea capitis som påvisats hos många barn med ursprung från öst-Afrika orsakats av Trichophyton violaceum.

När man misstänker tinea capitis i hårbotten ska man skrapa från epidermis av det angripna området och skicka materialet för direktmikroskopi och odling. Syftet med projektet var att ta reda på om den metod som används på hudkliniken i Gävle för att diagnostisera dermatofyter utifrån odling hos barn med tinea capitis är tillförlitlig i förhållande till den metod som används på mikrobiologen Akademiska sjukhuset i Uppsala.

100 barn under 18 år med klåda, fjällningar och ibland fläckvisa håravfall, dvs kliniska tecken på tinea capitis, som kom på läkarbesök till hudmottagningen i Gävle under 2014 valdes ut.

Sköterskorna på hudmottagningen i Gävle har skrapat från randzonen på misstänkta lesioner för att få ett så representativt prov så möjligt. I samma seans rycktes hårstrån av för odling. Material för odling på platta och direktmikroskopi skickades till Mikrobiologen i Uppsala för att jämföra odlingsresultaten.

Via journalgranskning har jag därefter eftergranskat samtliga odlingsresultat från Uppsala och Gävle. Metoden i Gävle visade på förekomst av många falskt negativa resultat i jämförelse med mikrobiologen i Uppsala.

Mikrobiologen i Uppsala använder två olika odlingsplattor som ökar sannolikheten att få fram en positiv odling jämfört med Gävle där bara en odlingsplatta användes. Temperaturen i värmeskåpen där odlingsplattorna inkuberas, har i Uppsala en lägre temperatur på ca 32 grader till skillnad från Gävle som hade en högre temperatur på 37 grader. Enligt tidigare gjorda studier är den optimala temperaturen mellan 27-32 grader vid odling av dermatofyter.

Denna mindre studie indikerade att metoden i Gävle inte är tillförlitlig och kan orsaka fördröjning i behandling och ökat lidande för patienter. För att säkert bestämma vilken metod som är bäst för att diagnostisera tinea capitis behövs fler studier med olika utformning och ett större material. Efter detta arbete har vi i Gävle valt att skicka alla våra odlingsmaterial till mikrobiologen i Uppsala för analys. Vi har bedömt att metoden i Gävle inte är tillförlitlig.

Ett stort tack till min handledare Karin Sanner, MD, PhD, Hudkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala

Fotodynamisk terapi på Hudkliniken

Fotodynamisk terapi (PDT) används för behandling av multipla aktiniska keratoser/ field cancerization, skivepitelcarcinom in situ och basalcellscancer, framförallt av superficiell typ. Vi har tidigare kunnat erbjuda behandling av aktiniska keratoser med konventionell PDT med belysning med lampa. Efter utveckling av dagsljus-fotodynamisk terapi (dagsljus-PDT) mot utbredda aktiniska keratoser, insåg vi att patienten skulle kunna komma endast för ett kort behandlingsbesök, vilket sparar resurser, då en sköterska hinner behandla dubbelt så många patienter under samma tid. Denna behandling var redan validerad att vara lika effektiv som konventionell PDT, men smärtfri.

Målet med arbetet var att omorganisera PDT-enheten på Hudkliniken i Östergötland och skaffa:

• Formaliserad vårdprocess
• Smärtfrihet
• Ökad tillgänglighet
• Konstant förbättring av PDT-enheten

För en formaliserad vårdprocess utvecklade vi ett PDT-team på Hudkliniken i Östergötland som bestod av en ST-läkare och två sjuksköterskor på Universitetssjukhuset i Linköping och en specialistläkare och en sjuksköterska på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Vi skrev PM om konventionell och dagsljus-PDT, patientinformation, formulerade ett nytt planeringsunderlag som innehåller lathund till prioritering och vi utfärdade ett patientfrågeformulär.

För bevakning av målet smärtfrihet fyllde patienterna i frågeformulär fr.o.m maj t.o.m oktober 2016 och svarade på frågor om upplevda maximal och genomsnittlig smärta under behandlingen (VAS-skala från 0 till 10 med 0 ingen och 10 max smärta). 17% av patienterna som tillfrågades upplevde inte någon smärta i genomsnitt under behandlingstiden med konventionell PDT, medan 62% av patienterna inte upplevde någon smärta under behandling med dagsljus-PDT. Angående den största upplevda smärtan, angav endast 8% av patienterna med konventionell PDT smärtan som ingen eller minimal medan den motsvarande siffran var 54% hos patienterna med dagsljus-PDT.

Förbättringsarbete
För att öka tillgängligheten införde vi dagsljus- PDT på Universitetssjukhuset i Linköping och Vrinnevisjukhuset i Norrköping i maj 2016 och utökade antalet pass till sjuksköterskor på PDT-enheten i augusti 2016. För att få en konstant förbättring av PDT-enheten deltog hela PDT-teamet i en tvådagars specialiserad PDT-utbildning på Bispebjergs sjukhus, Köpenhamn. 81% av patienterna svarade att behandlingen vid vår PDT-enhet motsvarande deras förväntningar, 100% fick tillräckligt med information om behandlingen, 100% fick ett gott bemötande vid besöket och 92% upplevde dagsljusbehandling som praktiskt genomförbar. Sedan hösten 2016 har vi hållit åtminstone ett PDT-teammöte per termin där vi utvärderar enheten och inför små ändringar varje gång.

För detta projekt tilldelades Hudkliniken priset ”Lite bättre hela tiden” av Region Östergötland år 2016. Sedan dess har vi fortsatt utveckla PDT-enheten med införandet av artificiellt dagsljus- PDT för att kunna erbjuda en smärtfri PDT-behandling, året runt och, för att minska risken av avbokningar som kan förekomma vid vanliga dagsljus-PDT på grund av oväder.

Kyriakos Orfanidis

Parents and school children reported symptoms and treatment of allergic disease differently

Caroline S. Danell, Anna Bergström, Carl-Fredrik Wahlgren, Eva Hallner, Maria Böhme, Inger Kull.

Abstract
Objective: To examine the difference between children and their parents in reporting symptoms and treatment of allergic diseases within a longitudinal birth cohort.

Study Design and Setting: Information on symptoms and treatment of asthma, rhinitis, and eczema was obtained by questionnaire from 2,744 children (mean age: 12 years) and their parents. Differences between the responses were computed, and agreement assessed both absolutely and with kappa coefficient.

Results: On 12 of the 15 questions, children’s and parents’ reports differed significantly. Asthma-related issues appeared significantly more prevalent in the children’s reports, although kappa values were fair to very good. For symptoms of allergic rhinitis, the prevalence pattern varied, and kappa values were moderate to good. Parents reported a higher prevalence of eczema-related issues, but the children reported a significantly higher prevalence of eczema itself. Kappa values ranged from moderate to good.

Conclusion: Although reports of allergic symptoms and treatment by 12-year-old children and their parents were in moderate-to-good agreement, children reported more symptoms than their parents. Symptoms of allergic disease should be reported by children themselves, from the age of 11 years, whereas questions of prescribed pharmacological treatment could be answered either by the children or their parents.

Accepted 19 February 2013; Published online 23 April 2013
Journal of Clinical Epidemiology 66 (2013) 783-789

Handledare: Professor Carl-Fredrik Wahlgren
Caroline Simberg Danell ST-läkare, Södersjukhuset, Stockholm

Psoriasis och samsjuklighet

Albert Duvetorp, Hudmottagningen Jönköping

2015 tilldelades hudmottagningen i Jönköping/Nässjö SPIRA stipendiet för att stödja utvecklingen av psoriasismottagningen och arbetet med samsjuklighet. Detta projekt som tidigare redovisats i SSDV:s medlemstidning (se nummer xxx) var även mitt ST-förbättringsarbete. Som metod för att systematisera förbättringsarbetet användes Demingscykeln. Kortfattat innebär det att man mäter en variabel som återspeglar förbättring fortlöpande. Därefter utför man succesiva förändringar på mottagningen som förkastas, implementeras eller förfinas beroende på den upplevda effekten på utfallsvariabeln.

Då vi i Jönköping/Nässjö hade som ambition att diagnostisera och remittera vidare tidigare icke-uppmärksammad samsjuklighet hos våra psoriasis patienter så mätte vi antalet utgående remisser på patienter med ICD-10 kod L40. Vi fokuserade på att skapa strukturer för att möjliggöra systematisk screening av övervikt/fetma, hyperlipidemi, typ II diabetes, hypertoni och tobaksbruk vilket återspeglades i ett ökat utflöde av remisser till rökavvänjare, vårdcentraler och dietistmottagningar.

Stressig jourverksamhet blev en stimulerande utbildningsmiljö

Bakgrund
På en för Hud- och könssjukvård klinikgemensam utvecklingsdag genererades ett antal idéer till förbättringsprojekt. Ett handlade om klinikens jourverksamhet, som upplevdes stökig med mycket spring och ständigt ringande telefoner, det var många oerfarna doktorer på mottagningen och en stressad bakjour fick allt mer att göra. Den läkare som var ansvarig för konsultpatienter fick ofta åka till Östra och Mölndal på besök som inte alltid upplevdes nödvändiga och effektiva. Utöver detta ökade primärvårdens behov av sidoutbildningsplatser.

Syfte/mål
1) Förbättrad arbetsmiljö och patientsäkerhet

• Minskad arbetsbörda för bakjouren.
• Mindre störningar på mottagningen.
• Rätt besöksform för patienterna.

2) Effektivare patientflöde och ökad kapacitet.

3) Förbättrad utbildningsfaktor.

• Möjlighet att handleda fler sidoutbildande läkare.
• Förbättra undervisning och träning för läkare under utbildning.

Genomförande/metod
Kliniken har haft en mottagning för tidsbokade akuta/subakuta tillstånd som felaktigt kallats jourmottagning, då den inte har drop-in. Samtidigt har subakuta patienter bokats in på andra mottagningar. Effektiviteten ökar om man samlar alla akuta/subakuta patienter i ett flöde, vilket för hudkliniken innebar att skapa en mottagning för patienter som är i behov av bedömning inom 0–4 veckor. Jourmottagningen bytte därmed namn till 0–4-mottagningen.

En ny läkarfunktion inrättades: 0–4 senior. Den bemannas av en specialistläkare eller erfaren ST-läkare vars uppgift är att stötta och arbetsleda 0–4-mottagningen. Detta skapar möjlighet att ta in fler oerfarna underläkare och ge snabbare och mer fokuserad handledning (istället för att tillkalla en stressad bakjour vid frågor). 0–4-mottagningen omfattar nu tre parallella mottagningar: två läkarmottagningar samt en mottagning för åtgärder som kompetensöverförts till sjuksköterskor.

Bakjourens avlastning sparade både tid och gav mindre ryckighet i arbetet. Genom att förändra rutinerna för konsultfunktionen så att patienterna i högre grad kan bedömas på distans (telefon/foto) eller på hudkliniken, blev det möjligt för bakjouren att ta dessa patienter. Konsultläkarfunktionen som alltid bemannats av en erfaren specialist kunde därmed avskaffas.

Jourmottagningens telefonlinje flyttades över till en annan mottagning för att skapa en lugnare arbetsmiljö och förutsättningar för sjuksköterskorna att i större utsträckning ägna sig åt mottagningsarbete.

Resultat
0-4-mottagningens införande i april 2016 har inneburit att: Förbättringsarbete, 2016 Stressig jourverksamhet blev en stimulerande utbildningsmiljö

• arbetsmiljön har blivit mindre stökig och mottagningsformerna bättre motsvarar patienternas behov.
• 0-4-senior har blivit ett omtyckt pass: handledning och undervisning är huvuduppgiften, ingen ny administration genereras och arbetet ger egen bakjourskompetens.
• kapaciteten på mottagningen har ökat med 32% (740 besök) jämfört med tidigare jourmottagning.
• bakjouren åker endast iväg till andra sjukhus i 7% av konsultfallen jämfört med 35% tidigare.
• drygt 30% fler sidoutbildande läkare har tagits emot.
• underläkarna är nöjdare med utbildningsmomentet.

Slutsats
Genom att använda de mer erfarna läkarnas kompetens på rätt sätt och minska icke-värdeskapande moment (störningar, förflyttningar, väntan på beslut) omhändertas fler patienter med akuta/subakuta tillstånd effektivare och patientsäkrare än tidigare. 0-4 mottagningens modell med flera parallella mottagningar under ledning av en specialist skapar möjligheter för god handledning och utbildning till både läkare och sjuksköterskor.

Effekten av tiden och förmågan att komma ihåg epikutantestet på livskvalitet. En tvärsnittsstudie som analyserar livskvalitet hos patienter med handeksem 1, 5 och 10 år efter epikutantestet.

Hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) är ett samlingsbegrepp som beskriver patientens subjektiva uppfattning om sjukdomens olika aspekter inklusive de fysiska, psykiska och sociala aspekterna. Mätning av HRQoL är ett viktigt instrument för kroniska sjukdomar på grund av dess långvariga negativa psykologiska och socioekonomiska effekter på patienterna. Kroniskt eksem, är en sådan kronisk sjukdom med negativ inverkan på patientens HRQoL. Dermatology Life Quality Index (DLQI) är ett sätt att studera HRQoL för patienter med handeksem. Det är ett frågeformulär som består av 10 artiklar. Frågeformuläret täcker effekten av hudsjukdomar på livskvaliteten under den senaste veckan i följande aspekter: symtom och känslor, dagliga aktiviteter, fritid, arbete och skola, personligt förhållande och behandling. Varje fråga är klassad från 0 (inte alls) till 3 (väldigt mycket). Maximal DLQI-poäng är 30.

I dagens hälso- och sjukvård söker patienter med handeksem först i primärvården där de får diagnosen, lokala behandlingar och råd om handskyddsåtgärder. Beroende på effekten av behandlingen och svårighetsgraden av handeksemet remitteras en del patienter till dermatologiska kliniken för vidare behandling med mer potent lokalbehandling, ljusbehandling, systemisk behandling och ställningstagande till epikutanttestning. Epikutantestet är en objektiv och kostnadseffektiv metod som används när allergiskt kontakteksem misstänks eller måste uteslutas, vilket betyder en utredning som visar om patientens handeksem kan orsakas av en överkänslighet mot ett ämne som finns i patientens miljö. I praktiken, är epikutantestet en period under vilken handeksempatienter har regelbundna kontakter med vården med minst tre besök. Den första kontakten är för beslutet om epikutantestet, den andra och tredje kontakten är för testavläsning samt information om testresultatet. Efter epikutantestet finns inga vidare regelbundna uppföljningar från hudklinikerna, utan patienten remitteras oftast tillbaka till primärvården. Syftet med studien var att utvärdera HRQoL (1-10 år) efter epikutantestet, och se hur testresultat samt hur väl patienterna kommer ihåg sina testresultat påverkar HRQoL.

I studien skickades DLQI till alla handeksempatienter (antal=256, åldern 18-65 år) som testades med svensk basserie för misstänkt allergisk kontakteksem i 2009, 2005 och 2000 vid hudkliniken vid Universitetssjukhuset Örebro. Patienter rapporterade kvarstående besvär med handeksem i 44%, 47% och 53% av fallen 1, 5 respektive 10 år efter epikutantestet. Däremot var den totala DLQI-poängen signifikant bättre 10 år efter epikutanttestet (medelvärde DLQI = 5,5 vilket motsvarar en liten effekt på patientens liv) än efter 1 år (medelvärde DLQI = 7,7 vilket motsvarar en måttlig effekt på patientens liv) (figur 1). Detta kan troligtvis förklaras av patienternas adoption av undvikande livsstilar under deras fritid och dagliga aktiviteter där signifikanta förbättringar noterades. Förbättringen av livskvaliteten var inte associerad med testresultatet eller hur väl patienterna mindes sina testresultat. Trots förbättringen av HRQol över tiden var arbetet den mest försämrade aspekten i DLQI. Patienterna bejakade att handeksemet påverkade deras arbete i 77% och 72% av fallen 1 respektive 10 år efter epikutantestet. Dessa resultat talar för ett behov av regelbundna vårdbesök för handeksempatienter för information om handskyddsrutiner och optimering av behandlingen.

Swedish children with hereditary angioedema report good overall health and quality of life despite symptoms

Nygren A., Nordenfelt P., Lindfors A., Mallbris L., Björkander J., Wahlgren C.F.

Aim
Few studies have been published on children with hereditary angioedema (HAE), an autosomal dominant disease caused by mutations on chromosome 11. This study explored various aspects of the disease in the Swedish paediatric population.

Methods
A retrospective questionnaire was sent to all 36 Swedish children known to have HAE, and a physician carried out follow-up telephone interviews.

Results
Most of the questionnaires were completed by the parents of 31 (86%) children with HAE, with or without their input, at a median age of nine years (range 1-17), and the physician also interviewed 29. HAE symptoms were experienced by 23 children, including abdominal attacks (96%), skin swelling (78%) and swelling in the mouth and/or upper airways (52%). Psychological stress was the most common trigger for abdominal attacks and trauma and sports triggered skin swelling. The majority (n = 19) had access to complement-1 esterase inhibitor concentrate at home. Current health and quality of life were generally rated as good, independent of whether the child had experienced HAE symptoms or not.

Conclusion
Most children with HAE had experienced abdominal attacks and skin swelling, but their overall health and quality of life were generally perceived to be good.

Can dressings soaked with polyhexanide reduce bacterial loads in full-thickness skin grafting? A randomized controlled trial.

Karim Saleh, MD^1*, Andreas Sonesson, MD, PhD¹, Kerstin Persson, BS¹, Kristian Riesbeck, MD, PhD², Artur Schmidtchen, MD, PhD^1,3

¹Division of Dermatology and Venereology, Department of Clinical Sciences, Lund University, Skane University Hospital, Lund, Sweden

²Clinical Microbiology, Department of Translational Medicine, Lund University, Malmö, Sweden

³LKCMedicine, Nanyang Technological University, Singapore

Background:Polyhexamethylene biguanide (PHMB)-based antiseptic solutions can reduce bacterial loads in different clinical settings and are believed to lower risk of infections.

Objective: To assess the efficacy of a PHMB-based solution in lowering bacterial loads of full-thickness skin grafting (FTSG) wounds and the risk of SSIs.

Methods: In this double-blinded clinical trial, 40 patients planned for facial FTSG were randomized 1:1 to receive tie-over dressings soaked with either PHMB-based solution or sterile water. Quantitative and qualitative bacterial analysis was performed on all wounds before surgery, at the end of surgery, and 7 days postoperatively. In addition, all patients were screened for nasal colonization of S. aureus.

Results: Analysis of wounds showed no statistically significant difference in bacterial reductions between the groups. The SSI rates were significantly higher in the intervention group (8/20) than in the control group (2/20) (P=.028). Higher postoperative bacterial loads were a common finding in SSIs (P=.011). This was more frequent when S. aureus was present postoperatively (P=.034), intraoperatively (P=.03), and in patients with intranasal S. aureus colonization (P=.007).

Limitations: Assessment of SSIs is largely subjective. In addition, this was a single-center study and the total number of participants was 40.

Conclusion: Soaking tie-over dressings with PHMB-solution in FTSG had no effect on postoperative bacterial loads and increased the risk of SSI development. The presence of S. aureus intranasally and in wounds preoperatively and postoperatively increased postoperative bacterial loads, which in turn resulted in significantly more SSIs.

Artikeln har nu accepterats för publikation i Journal of American Academy of Dermatology (JAAD).

Handledare: Professor Artur Schmidtchen

Karim Saleh ST-läkare, SUS, Lund

Kan Wwox och SLC25A43 ha betydelse för uppkomst och utveckling av basalcellscancer?”-en förstudie och en del i projektet ”Identifiering av tumörspecifika förändringar i gener och genuttryck som kan ha betydelse för uppkomst och utveckling av basalcellscancer och skivepitelcancer.

Hudcancer är den snabbast ökande cancerformen i Sverige idag och basalcellscancer är den vanligaste formen. Genom att bättre förstå den genetiska och molekylärbiologiska utvecklingen i cancercellerna kan man finna nya behandlingsmetoder. I denna delstudie studerades genuttrycket av Wwox och SLC25A43 i basalcellscancer och normal hud. Wwox är en känd tumörsuppressorgen medan kunskapen om SLC25A43 är begränsad. Syftet med studien var att undersöka om det var några eventuella skillnader i Wwox och SLC25A43 genuttryck mellan basalcellscancer och normal hud samt mellan kvinnor och män.

I studien inkluderades 14 patienter (sju kvinnor och sju män) med basalcellscancer. Från dessa patienter analyserades stansbiopsier från tumör samt från normal hud från skinkan. För att mäta de relativa genuttrycken av Wwox och SLC25A43 mot de endogena kontrollerna ABL och β-actin användes realtids-PCR. Jämförelser gjordes på individ och gruppnivå samt korrelerat till kön. Genuttrycket av Wwox visade inga signifikanta fynd. Däremot visade samtliga tumörprover signifikant lägre genuttryck av SLC25A43 jämfört med samma patients normalhud. Skillnaden var signifikant med som mest 83 % minskning jämfört med normal hud. Det var ingen signifikant skillnad i genuttryck mellan könen. Man kunde inte se någon skillnad i genuttryck av SLC25A43 när man jämförde tumörer med olika växtsätt, storlek eller lokalisation.

Med reservation för studiens begränsade storlek, kunde man dock se en mycket tydlig skillnad i uttrycket av SLC25A43. Vad skillnaden beror på återstår att utforska. SLC25A43 är ett mitokondriellt transportprotein som aldrig tidigare studerats i basaliom eller någon annan form av hudcancer. Man har dock i studier på bröstcancer sett en 80% deletion av SLC25A43 hos HER2 positiva brösttumörer. Man har även sett samma deletion vid livmoderhalscancer samt lungcancer hos kvinnor. Studier har tidigare gjorts där man släckt uttrycket av SLC25A43 och då sett en sänkt proliferationshastighet i normala bröstepitelceller men ökad proliferationshastighet i bröstcancercellerna. Dessa studier talar för att en förlust gynnar bröstcancercellerna. Kan det vara så även för basaliom? Det är känt att förändrad mitokondriell funktion uppstår i många cancerceller som gynnar glykolys framför oxidativ fosforylering. Mitokondrierna är känsliga för UV-ljus vilket inducerar oxidativ skada. Då UV strålning har stor betydelse för uppkomst av basalcellscancer är det extra intressant att studera mitokondrierna i just denna cancerform. Ett område där mycket mer finns att upptäcka!

Ett stort tack till mina handledare Magnus Lindberg, Anna Göthlin Eremo och Elisabet Tina.

Prosén S, Eremo AG, Tsegai AD, Lindberg M, Tina E, Decreased expression of the mitochondrial solute carrier SLC25A43 in basal cell carcinoma compared with healthy skin. Oncol Lett. 2017 Aug;14(2):2218-2222

Kraftig ökning av merkelcellskarcinom i Sverige

Oscar Zaar, specialistläkare, doktorand, Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
John Paoli, överläkare, docent, Hudkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

De senaste decennierna har vi sett en närmast lavinartad ökning av antalet fall av hudcancer i Sverige. De tre viktigaste formerna av hudcancer – malignt melanom, skivepitelcancer och basalcellscancer – ökar med cirka 5-6 procent per år.(1) Merkelcellskarcinom (MCC) är en mer sällsynt men aggressiv hudcancer av neuroektodermal typ med hög återfallsfrekvens och hög dödlighet. Spridning till lymfkörtlar eller organ är relativt hög trots kirurgi och/eller strålbehandling.(2)

Riskfaktorer för MCC inkluderar hög ålder, exponering för ultraviolett (UV) ljus, ljus hudtyp och immunosuppression, samt en klar koppling finns till ett virus som döpts till Merkel Cell Polyomavirus. (2, 3)

Vi har nyligen i en retrospektiv kohortstudie undersökt samtliga fall av MCC rapporterade till Socialstyrelsens Cancerregister i Sverige mellan åren 1993-2012. I studien undersöktes populationsbaserade data som ingår i Cancerregistret inklusive demografi, TNM-klassificering, fördelning över olika kroppsdelar och total överlevnad efter diagnos. Syftet var att beskriva svenska MCC-patienter och beräkna den nationella incidensen av MCC.

Under studieperiodens 20 år identifierades totalt 606 fall av MCC hos 594 patienter.
Medianåldern var 81 år och en knapp majoritet var kvinnor, men åldersjusterad incidens var något högre hos män. Incidensen (per 100 000 invånare och år) i Sverige 1993-2012 ökade från 0,23 till 0,49, alltså med mer än 100 %.
UV-strålningens inverkan på MCC-utveckling noterades i hur tumörerna fördelade sig på olika kroppsdelar. Den primära tumören fanns oftast i huvud- och halsområdet, med mer än hälften av alla fall (51,8 %). Detta område exponeras mest för UV-strålning och ett liknande mönster ses även bland de vanligare formerna av hudcancer. (3)
Den absoluta majoriteten av patienterna (97 procent) hade ingen känd metastasering i samband med diagnosen av MCC. Det kan bero på att man i Sverige sällan utför portvaktskörtelkirurgi eller röntgenundersökningar för mer precis stadieindelning i samband med diagnos. Trots detta var 5-årsöverlevnaden endast 41,9 procent, vilket är avsevärt lägre än den förväntade överlevnaden för köns- och åldersmatchad befolkning under samma period (62,3%).

Zaar O, Gillstedt M, Lindelof B, Wennberg-Larko AM, Paoli J. Merkel cell carcinoma incidence is increasing in Sweden. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2016.

Fig. MCC börjar ofta med en plötslig tillväxt av en röd, rosa eller rödviolett
samt relativt hård upphöjning på eller under huden. Tumören växer snabbt
till en knuta. Blödning kan ske i mer avancerade stadier.

Referenser

1. The Swedish Cancer Registry of the National Board of Health and Welfare. [Cancer incidence in Sweden 2013]. 2014 [cited 2015 June 30]. Available from http://www.socialstyrelsen.se (in Swedish).

2. National Comprehensive Cancer Network’s Clinical Practice Guidelines in Oncology. Merkel Cell Carcinoma Version 2.2015. 2015 [cited 2015 June 30]. Available from http://www.nccn.org.

3. Heath M, Jaimes N, Lemos B, Mostaghimi A, Wang LC, Penas PF, et al. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the AEIOU features. Journal of the American Academy of Dermatology. 2008; 58: 375-81.

Psoriasis och Alkohol

Konsumtion av alkohol tros vara högre hos individer med psoriasis. Målsättningen med projektet har därför varit att utvärdera metoder att uppskatta konsumtion av alkohol hos individer med psoriasis och att studera alkoholens effekt på utbredning av psoriasis och graden av klåda och om det föreligger könsskillnader.

29 patienter med kronisk plackpsoriasis har inkluderats från Hudmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Utbredning av psoriasis och svårighet av klåda uppskattades. Två validerade frågeformulär; Alcohol Use Disorders Identification test och Lifetime Drinking History (LDH) användes för att uppskatta alkoholkonsumtionen. Fosfatidyletanol (PEth), en biomarkör med hög känslighet och specificitet för alkoholanvändning uppmättes i blod. De olika parametrarna korrelerades.

Studien har påvisat korrelationer mellan både uppskattad alkoholkonsumtion och uppmätt fosfatidyletanol i blod med svårighetsgrad av psoriasis i form av PASI. När denna grupp av patienter uppdelas med avseende på kön, verkar korrelationen främst gälla kvinnor. Ingen korrelation mellan klåda och PASI har setts.

Studieresultat har presenterats som poster på 44th Annual ESDR (European Society for Dermatological Research) Meeting, 10-13 september 2014, Köpenhamn. Artikeln är publicerad I tidskriften Dermatology med titeln: Alcohol intake measured by phosphatidylethanol in blood and the Lifetime Drinking History interview are correlated with the extent of psoriasis.

ST-läkare: Linnea Zou (Södersjukhuset)
Handledare: Prof. Klas Nordlind
Medförfattare till artikeln: Anders Helander, Knut Stokkeland, Johan Franck, Sol-Britt Lonne-Rahm

Trichomonas vaginalis infections are rare in the young STI population in Sweden

Helena Pellrud¹, Daniel Golparian², Christian Steczkó Nilsson¹, My Falk¹, Hans Fredlund² and Magnus Unemo²

¹STD Clinic, Department of Dermatovenereology, Örebro University Hospital, Örebro, and ²WHO Collaborating Centre for Gonorrhoea and other Sexually Transmitted Infections, Swedish Reference Laboratory for Pathogenic Neisseria, Department of Laboratory Medicine, Clinical Microbiology, Örebro University Hospital, Örebro, Sweden.

Trichomonas vaginalis infections represent the most common curable non-viral sexually transmitted infections (STIs) worldwide. Despite the high prevalence of infections, T. vaginalis has historically been underemphasized in STI control efforts. Trichomoniasis may cause vulvar irritation with malodorous discharge, dysuria and pelvic pain in women, and urethral discharge, dysuria and testicular pain in men. However, the infection may be asymptomatic in 50% of infected women and 70-80% in men. For diagnosis of trichomoniasis, microscopic examination of a wet mount preparation of vaginal secretions is the most frequently used method. This is a rapid and simple point-of-care test. If performed by an experienced microscopist, the specificity of wet mount microscopy can be high, however, the sensitivity is suboptimal, i.e. ranging from about 44% to 68% in women and even lower in men in comparison with highly sensitive and specific nucleic acid amplification tests (NAATs). The aim of this study was to investigate the prevalence of T. vaginalis infections among patients attending an STI clinic in Sweden using the APTIMA Trichomonas vaginalis assay. During the study period, urine specimens from 501 males and 460 females, and vaginal swabs from additional 160 females were collected. Only one specimen positive in the APTIMA T. vaginalis assay was identified and the prevalence of T. vaginalis infection was accordingly 0.09% in this STI population in Sweden. T. vaginalis infections have previously been associated with higher age of females as well as with ethnicity, i.e. black race. In the present study, only 9% of the females were more than 40 years of age and ethnicity was not adequately recorded. The limitations of this study were the low number of women ≥40 years and the lack of appropriate recording of ethnicity. Additional studies are crucial to provide evidence-based data regarding the prevalence of T. vaginalis infections in Sweden as well as in additional countries.

Inställning till antibiotikaköp på internet mot könssjukdomar bland besökare på STI-mottagningen i Falun

Bakgrund: Sedan några år tillbaka förekommer antibiotikaförsäljning, bland annat mot könssjukdomar, på internet. Kännedomen om frekvensen av dessa inköp är begränsad. Antibiotikaköp på internet kan leda till att rätt diagnos och behandling fördröjs och framför allt till en allt mer utbredd antibiotikaresistens. Inköp av antibiotika på internet mot könssjukdomar minskar även möjligheten till smittspårning. Syfte: Syftet med denna studie var dels att ta reda på hur vanligt det är att handla antibiotika på internet mot könssjukdomar, dels attityden till att göra det. Metod: Under ca 5,5 månaders tid delades en skriftlig enkät, med slutna respektive öppna frågor, ut till besökarna på STI-mottagningen på Falu lasarett. Resultat: 433 personer besvarade enkäten. 1,2 % av samtliga informanter hade inhandlat antibiotika på internet mot någon typ av könssjukdom. Ungefär en fjärdedel av dem som inte hade handlat antibiotika kunde tänka sig att göra det. Den vanligaste fördelen som angavs var att det var smidigt och enkelt att köpa antibiotika på internet. Den vanligaste nackdelen ansågs vara att det var osäkert. Konklusion: Studien visar att det förekommer en del okunskap om antibiotikaköp på internet och behandling av könssjukdomar. Det är viktigt att genom information till allmänheten öka kunskapen om dessa faktorer.

Handledare: Eva-Britta Råssjö, Kvinnokliniken, Falu Lasarett